Ácido Tranexâmico no Trauma: Estudos CRASH-2 e CRASH-3

Por Felício Savioli

Entre os pacientes com trauma, a exsanguinação é uma causa comum de morte. O estudo CRASH-2 teve como objetivo determinar o efeito da administração precoce do ácido tranexâmico ( TXA) sobre a redução de morte e transfusão em pacientes com trauma. Este grande estudo controlado por placebo incluiu pacientes de 20211 em 274 hospitais em 40 países. Pacientes adultos com hemorragia significativa ou que foram considerados em risco de hemorragia significativa, e que estavam dentro de 8h de lesão, foram elegíveis para o ensaio. Os pacientes foram incluídos se o médico responsável estava incerto sobre se tratar ou não com ácido tranexâmico.

O resultado principal foi mortalidade hospitalar em 4 semanas de lesão. Os desfechos secundários foram eventos oclusivos vasculares, intervenção cirúrgica, transfusão de sangue e unidades de produtos sanguíneos transfundidos. Foram randomizados 20127 pacientes, sendo 10060 alocados em ácido tranexâmico e 10067 no placebo. A mortalidade por todas as causas foi significativamente reduzida com ácido tranexâmico quando administrado nas primeiras 3 horas. O risco relativo de morte com ácido tranexâmico foi 0. 91 (95% IC 0. 85-0. 97, p=0. 0035). Os eventos oclusivos vasculares não diferem significativamente em pacientes alocados ao ácido tranexâmico versus naqueles alocados ao placebo. Portanto, os autores concluíram que o TXA deve ser considerado em pacientes com trauma grave nas primeiras 3 horas.

Em 2019, os colaboradores do ensaio clínico CRASH-3 avaliaram os efeitos do TXA em pacientes com TCE. Este ensaio controlado randomizado foi projetado em 175 hospitais em 29 países. Pacientes adultos com TCE em 3 horas de lesão, com Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 12 ou qualquer sangramento intracraniano na tomografia, e nenhuma hemorragia extracraniana grave foram incluídas. Como a maioria dos pacientes com TCE com escore de GCS de 3 e aqueles com pupilas bilaterais não reativas têm um prognóstico muito ruim independentemente do tratamento, os autores excluíram essas populações em uma análise de sensibilidade pré-especificada. Os pacientes foram randomizados para receber TXA com uma dose de de 1g ao longo de 10 minutos e, em seguida, 1g ao longo de 8 horas em comparação com placebo.

O desfecho primário foi a morte relacionada à lesão cerebral no hospital no prazo de 28 dias após a lesão. 9127 pacientes foram aleatoriamente alocados dentro de 3 horas de lesão. Entre esses pacientes, o risco de lesão cerebral relacionada à morte foi de 18,5% no grupo TXA contra 19,8% no grupo placebo (RR 0,94 [IC 95% 0,86-1,02]). Na análise de sensibilidade pré-especificada que excluiu pacientes come GCS de 3 ou pupilas não reativss bilaterais na linha de base, os resultados foram de 12,5% no grupo TXA contra 14% no grupo placebo (0,89 [0,80-1,00]). Além disso, os autores encontraram redução no risco de morte por lesão cerebral com TXA em pacientes com lesão cerebral leve a moderada (RR 0,78 [IC 95% 0,64-0,95]). No entanto, em pacientes com lesão cerebral grave (0,99 [0,91-1,07]) não encontraram evidências claras de redução da mortalidade.

O risco de eventos oclusivos vasculares e outras complicações foi semelhante nos grupos TXA e placebo. Portanto, neste grande estudo, os autores concluíram que a administração de TXA em pacientes com TCE no prazo de 3h de lesão reduz a morte relacionada à lesão craniana, sem evidência de efeitos adversos ou complicações trombóticas. Referências: Roberts I, Shakur H, Coats T, et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess. 2013;17(10):1-79. doi:10.3310/hta17100

CRASH-3 trial collaborators (2019). Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet (London, England), 394(10210), 1713–1723. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32233-0